Name und Vorname Patient (Pflichtfeld) Geburtsdatum Patient Patient Telefon Patient Adresse Patient Versicherung / Versicherungsnummer Arzt / Zahnarzt (Pflichtfeld) Praxis Telefon (Pflichtfeld) Praxis E-Mail (Pflichtfeld) Befund / Diagnose Durchgeführte Therapie Therapievorschlag / Durchzuführende Therapie
